病例分析室 | NO.6 关于一例宫颈肌瘤手术方式选择的病例分享

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分享人：周坚红、李小永

编写及资料整理：金梦梦，陆森，贾瀛娴

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病例介绍

患者，女，42岁，0-0-0-0，因“月经增多伴经期延长4月余”于2019-01-03 16:00急诊入院。

回顾病史：

患者平素月经规则，量中，末次月经2019年01月01日，4个月前无明显诱因出现经量增多，约为原来经量的2-3倍，伴血块，经期由平均3-4天延长至1周，无腹痛，遂就诊于金华市中医院查血常规Hb 99g/L，B超提示子宫肌壁低回声（3.7 x 3.8 cm），肌瘤可能；经妇科检查后，考虑宫颈息肉，予摘除后行病理检查，提示：（宫颈）蜕膜样宫内膜；术后患者症状未好转。2个月前于金华市中医院行诊刮术，术后病理提示：（宫颈）破碎不规则增生宫内膜；术后未进一步治疗，症状无好转，患者未予重视，未进一步处理。半月前因出现头晕、乏力、心悸等不适，患者再次于金华市中医院复查B超提示：宫颈占位（81 x 34 mm），左侧附件囊性暗区；进一步行CT平扫提示：子宫颈及宫体后壁肿瘤性病变（78 x 37 x 37 mm），恶性肿瘤可能性大，建议手术治疗，患者为求上一医院处理，遂至我院急诊。

急诊当日患者阴道流血，量中，头晕、乏力明显，我院门诊查血常规Hb：57 g/L，B超提示：内膜厚0.48 cm（双层），毛糙，宫腔中段至颈管内见大小约4.4 x 4.5 x 6.6 cm不均低回声，内见血流，宫壁回声尚均匀，双卵巢无特殊。急诊拟“异常子宫出血，重度贫血”收住入院。

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入院后

妇科检查：

外阴见少许血迹；阴道内少许暗红色血；宫颈光，无举痛，宫口可容一指尖，内可触及一包块，质韧，表面光滑，大小触诊不清；子宫：平位，如孕40+天，质中，表面光滑，无压痛；附件：未及明显包块及压痛。

初步诊断：

异常子宫出血，子宫颈肿瘤（粘膜下肌瘤？），重度贫血

诊疗计划：

入院后立即予输红细胞3U、缩宫素促进宫缩、抗生素预防感染及支持对症治疗，完善相关检查，纠正贫血、进一步影像学评估肿瘤性质、大小、位置，以助于下一步治疗方案的制定，必要时手术治疗。选择合适的手术方式，尽快手术治疗。

辅助检查：

2019-01-04磁共振增强扫描诊断：子宫略增大，颈管扩大，峡部后壁至颈管一葫芦形占位灶，3.5 x 4.2 x 8.0 cm，边界尚清楚，与峡部后壁宽蒂相连，蒂宽约2.8 cm，下端达宫颈外口处，考虑粘膜下肌瘤。 MRI图像如下：

2019-1-04经过妇科与超声科专家医师沟通后，行动态超声检查，结果如下：子宫宫体大小6.5 x 5.2 x 4.3 cm，内膜厚0.43 cm（双层），宫颈大小约5.1 x 5.2 x 4.8 cm，峡部后壁至宫颈管内见6.6 x 3.7 x 3.4cm不均质低回声团，下段距宫颈外口约0.5 cm，上端位于峡部后壁肌层，范围约2.6 x 2.8 x 1.9cm，最深处距浆膜层约0.55 cm，基底部宽约2.8 cm，内血流稍丰富，RI：0.66，位于宫颈管部分与宫颈壁分界清，余宫壁回声尚均匀。双卵巢无殊。检查意见：峡部后壁至宫颈管内低回声（粘膜下肌瘤首先考虑）。

输血后复查血常规：

Hb76 g/L，余无手术禁忌。

结合患者病史、辅助检查结果，考虑患者异常子宫出血因宫颈粘膜下肌瘤所致，建议手术切除肌瘤，解除病灶，故排除手术禁忌后，拟急诊手术。宫颈肌瘤、异常子宫出血。

  该患者手术方式选择的分析如下：

结合患者子宫肌瘤大部分位于宫颈管黏膜下，瘤体大、位置深、肌壁间部分较大，无论选择何种手术方式，都存在手术困难、瘤体残留、术中大出血可能，必要时需中转开腹行全子宫切除的风险。可选择手术方式如下：

1.经阴道子宫颈黏膜下肌瘤切除术：经阴道手术为微创手术，首选经宫口切除子宫肌瘤，术中尽量切除病灶，可保留子宫，对子宫的创伤小，愈合快。若经宫口切除困难，可能需要打开后穹隆及子宫直肠返折腹膜，自宫颈浆膜面切开宫颈壁，进一步切除肌瘤，此术式从整体上讲，也属于微创手术的范畴，但对子宫的损伤与经腹或腹腔镜下切除肌瘤等同。经阴道手术难度大，术中出血多，病灶切除不净，术中损伤邻近脏器如：膀胱、输尿管、直肠等风险大，若上述两种经阴道术式均无法完成手术，则需要中转开腹手术。

2.宫腔镜下宫颈黏膜下肌瘤切除术：术创伤较小，对子宫的创伤也较小，可保留子宫，尽量切除病灶，但因瘤体主要位于宫颈管，术中膨宫困难甚至失败，导致整个手术失败风险大。该患者瘤体范围大、位置深，单次手术无法彻底切除病灶，需再次手术可能大，手术极其困难，发生子宫穿孔、大出血、水中毒等风险高，需中转其它手术方式可能性大。

3.腹腔镜下或开腹切除肌瘤手术：该患者瘤体位置低、且大部分位于宫颈管内，位置深，给手术造成极大困难，容易损伤子宫动脉造成术中大出血，且对子宫损伤大，需要穿透颈管黏膜后方能剥出瘤体。腹腔镜下手术困难度增加。

4.子宫全切术：对于该患者来说，子宫全切是解决问题的最简单的手术方式，但患者年轻，且尚未生育，若无特殊情况，暂不考虑此手术方式。

结合患者病史、妇科检查及辅助检查结果，子宫肌瘤从宫颈管延伸至子宫峡部后壁，基底部约2.6 x 2.8 x 1.9 cm，下段距宫颈外口约0.5 cm，子宫肌瘤扩张宫颈管，改变子宫形态结构，引起子宫收缩不良。首选经阴道子宫肌瘤切除术，必要时中转开腹手术，根据术中情况及术后病理结果决定下一步治疗方案。

2019-01-04急诊行经阴道子宫颈宫黏膜下肌瘤切除术，术中暴露宫颈，再次检查见宫颈光，略膨隆，宫口松，可容一指，自宫颈外口向内可触及一肌瘤，约7 x 4 x 4 cm，质偏软，边界清，基底部宽，来自子宫峡部后壁。用宫颈扩棒逐步扩张宫口至24号，牵拉并用10号丝线缝扎瘤体，予牵拉、上推宫颈、进一步暴露瘤体(下图蓝色箭头所示）、继续缝扎深部瘤体，反复牵拉、缝扎瘤体，直至将大部分瘤体牵出宫颈外口，暴露肌瘤基底部，电凝切开肌瘤包膜，钝性分离瘤体与包膜之间界限，完整剔除所见瘤体。2-0可吸收线连续缝合瘤腔，止血。术毕消毒阴道，止血材料一块置于创面，PVP纱布1块塞阴道24小时取。

术后病理：

(子宫颈)平滑肌瘤，小区富于细胞。

术后复查B超示：

2019-01-07三维超声子宫前位，正常大，内膜厚0.31 cm（双层）。宫腔下段及宫颈管内未见明显异常回声，峡部后壁肌层内见2.4 x 2.0 x 1.5 cm不均质回声，边界欠清，内见多枚强光点，后方伴声影，余宫壁回声均匀。

根据超声结果得知，瘤体基本剔除干净，无残留，峡部后壁肌层内见2.4 x 2.0 x 1.5 cm不均质回声，内见多枚强光点，后方伴声影，考虑为缝线结节。

术后患者恢复好，于术后第4天顺利出院。

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知识点

子宫肌瘤手术方式选择：

1.腹腔镜手术或开腹手术。对于手术难度小，肌瘤个数不多，可行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。对于肌瘤数目较多、肌瘤直径大、特殊部位的肌瘤、盆腔严重粘连手术难度增大或可能增加未来妊娠时子宫破裂风险者宜行开腹手术。此外，对于可能存在不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎过程中可能存在肿瘤播散的风险（ⅢB级证据），应选择开腹手术。无生育要求、不期望保留子宫者可行子宫全切除术。对于年轻希望保留子宫颈者也可行子宫次全切除术。

2.宫腔镜手术。适用于粘膜下肌瘤，手术创伤小。

3.经阴道手术。可行子宫切除术及子宫肌瘤剔除术。经阴道手术通过人体自然的穴道进行，能保持腹部皮肤及腹壁组织的完整性，具有减少围手术期并发症，缩短住院时间，减少疼痛，改善生命质量，恢复快，无需昂贵的医疗设备，医疗费用低等特点（Ⅰ级证据）。尤其是对于伴有肥胖、糖尿病、高血压、肺心病等内科合并症，不能耐受开腹或腹腔镜手术的患者是理想术式。

4.其他微创手术。如经导管子宫动脉栓塞术（transcatheter uterine artery embolization，UAE）和高强度超声聚焦消融（high intensity focused ultrasound ablation，HIFUA）等。与传统的子宫肌瘤剔除术和子宫切除手术相比，这些方法多数通过缩小肌瘤体积，或破坏子宫内膜达到缓解子宫肌瘤症状的目的，不易取到肌瘤组织进行病理检查，但是多数更加微创甚至无创，其治疗方法各有其优势及局限性。

总结

对于该患者，已婚未育高龄患者，有生育要求，选择手术方式时，尽量选择对患者创伤最小的手术方式，术后避孕时间短，妇科检查宫颈口内可触及肌瘤样结节，首先考虑宫颈肌瘤，宫颈部位收缩差，术中出血风险高，损伤脏器风险高，故该患者首选经阴道手术，但存在肌瘤剔除不净可能。术前需要充分评估，综合考虑患者的需求及手术难度、预后情况。

参考文献

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[6]子宫肌瘤的诊治中国专家共识专家组. 子宫肌瘤的诊治中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志, 2017(12).

      
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